Formulaire médical - Demande d'exploitant substitut Section A - À être complété par le titulaire de permis Informations sur la personne malade (SVP écrire en lettres moulées) Prénom et initiales : Nom de famille : Numéro d'identification du pêcheur (NIP) : Adresse : Ville : Province : Code Postal : Date de naissance (aaaa-mm-jj) : Signature du titulaire de permis : Information sur l'exploitant substitut et les permis de pêches (SVP écrire en lettre moulées) Prénom et initiales : Nom de famille : Numéro d'identification du pêcheur (NIP) : Espèce(s) : Numéro(s) de permis : Section B - À être complété par le médecin (SVP écrire en lettres moulées) Détails de la maladie : Durée de la maladie (SVP soyez précis) Durée de la maladie De (aaaa-mm-jj) : Durée de la maladie À (aaaa-mm-jj) : Je certifie que les renseignements fournis dans la section B de ce formulaire sont, à ma connaissance, exactes et complètes. Je comprends que cette information sera utilisée par le Pêches et Oceans Canada pour déterminer l'éligibilité de mon patient pour la désignation d'un exploitant substitut pour ses permis de pêches commerciales. Signature du médecin : Date (aaaa-mm-jj) : Nom du médecin en lettres moulés : Téléphone du médecin :
